Ταυτότητα ερωτηματολογίου (αύξων αριθμός)
Φύλο συμμετέχοντα
Ηλικία συμμετέχοντα
Οικογενειακή κατάσταση συμμετέχοντα
Ανώτατο επίπεδο εκπαίδευσης
Βάρος σε κιλά
Ύψος σε εκατοστά
Αξιολόγηση γενικής υγείας (1 "πολύ κακή" έως 10 "πολύ καλή")
Αξιολόγηση φυσικής κατάστασης (1 "πολύ κακή" έως 10 "πολύ καλή")
Αξιολόγηση τρέχοντος βάρους-πάχους (1 "πολύ ελλιποβαρής" έως 10 "πολύ υπέρβαρος")
Καπνίζετε;
Αριθμός τσιγάρων την ημέρα
Αριθμός αλκοολούχων ποτών την ημέρα
Αριθμός καφεϊνούχων ποτών την ημέρα
Ώρες ύπνου τις καθημερινές το βράδυ
Ώρες ύπνου το βράδυ του Σαββατοκύριακου
Ώρες ύπνου που νομίζετε ότι χρειάζεστε για να μην νιώθετε κουρασμένος το άλλο πρωί
Δυσκολευέστε να σας πάρει ο ύπνος;
Δυσκολεύεστε να παραμείνετε κοιμισμένος;
Ξυπνάτε τα βράδια;
Εργάζεστε βραδινές βάρδιες;
Κάνετε ελαφρύ ύπνο (ξυπνάτε εύκολα);
Ξυπνάτε νιώθοντας φρέσκος/ξεκούραστος τα Σαββατοκύριακα;
Ικανοποίηση από την ποσότητα του ύπνου (1 "εντελώς ανικανοποίητος' έως 10 "πολύ ικανοποιημένος")
Πώς αξιολογείτε την ποιότητα του ύπνου σας;
Πόσο αγχωμένος νιώσατε τον προηγούμενο μήνα; (1 "καθόλου" έως 10 "υπερβολικά αγχωμένος"
Παίρνετε συστηματικά φάρμακα για να μπορέσετε να κοιμηθείτε;
Νιώθετε ότι έχετε πρόβλημα γενικά με τον ύπνο;
Πώς το γενικότερο πρόβλημα που έχετε με τον ύπνο επηρεάζει τη διάθεση σας; (1 "καθόλου" έως 10 "υπερβολικά")
Τα επιπεδα ενέργειας που έχετε;
Την ικανότητα συγκέντρωσης;
Τη μνήμη σας;
Την ικανοποιήση από τη ζωή σας;
Τη γενικότερη ευημερία σας;
Τις σχέσεις σας;
Σας είπε ποτέ ο σύντροφος σας ότι σταματήσατε να αναπνέετε στη διάρκεια του ύπνου σας;
Κάνετε ανήσυχο ύπνο;
Κοιμηθήκατε ποτέ καθώς οδηγούσατε;
Είχατε ποτέ ατύχημα επειδή κοιμηθήκατε καθώς οδηγούσατε;
Πόσο κουρασμένος νιώσατε τον τελευταίο μήνα; (1 "καθόλου" έως 10 "υπερβολικά")
Κατά πόσο νιώσατε ότι ήσασταν "σε λήθαργο" τον τελευταίο μήνα;
Πόσο νυσταγμένος νιώσατε τον τελευταίο μήνα;